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當疼痛醫生有個壞處：若平時有老朋友來訪是件開心的事，但若老病人一陣子沒來突然出現了，那想必又是有甚麼大事發生了……。
林阿姨是餐飲的，曾在我這邊治療過手腕拉傷、腳踝扭傷，都復元得相當不錯。許久不見，這天突然出現在我的名單上。
林阿姨：「蔡醫師，我上週要停機車時，因為格子太小了所以橋了一下別人的車，結果晚上就覺得很酸，到隔天早上變成痛到要切菜都沒辦法！所以先到附近推拿師看了一下，他說是五十肩發作……。」
蔡：「歐，那不錯啊，五十肩做關節活動訓練剛好。那現在有好一點嗎？」
林阿姨：「完全沒有！他在橋的時候我就痛到哭出來了，這幾天變得更痛！QQ」
蔡：(超音波掃掃)「唉唷阿姨妳這個不是五十肩啦！妳看妳的滑囊腫到這麼大！而且妳只有在抬到頂的時候會突然爆痛，痛到不像五十肩啦！」
五十肩？滑囊炎？夾擠症候群？旋轉肌袖斷裂？
這幾個疾病實在是太像了，每次病患都聽得霧煞煞。在說明之前，我們要先了解一下肩關節的構造。
肩關節是一個很複雜的構造，從裡到外大致有關節囊(圖一)、旋轉肌袖(圖二)、滑液囊(圖三)。由於肩關節是人體活動度最大的關節，所以問題自然也特別多。前述的幾個疾病分別就是這幾個構造的病變。
圖二、旋轉肌袖
五十肩其實就是關節囊和關節內沾黏。沾黏的成因通常來自一個急性的發炎反應，如車禍、拉傷、或是骨折手術後長期固定等，也有人一部分人是原發性(就是找不到特別的成因。而這群病人特別好發在四五十歲左右，因此才被稱之為五十肩)。
五十肩通常會經歷一段發炎期，此時以疼痛為主。之後進入冰凍期，開始出現明顯的活動度受限。最後有部分人則會進入解凍期，活動度慢慢的回復。五十肩最重要的診斷就是要有明顯活動度的受限，而且外轉、側舉、內轉(手背到後面)都同時有明顯的受限。
五十肩的治療由保守到侵入分別有復健治療、關節囊擴張術、手術治療。詳細的治療方式於另一篇文章呈現。
(蔡醫師：此篇先做這幾個疾病的簡單比較。各個疾病的深入介紹下回待續)
肩關節是一個很複雜的構造，從裡到外大致有關節囊(圖一)、旋轉肌袖(圖二)、滑液囊(圖三)。由於肩關節是人體活動度最大的關節，所以問題自然也特別多。前述的幾個疾病分別就是這幾個構造的病變。
圖二、旋轉肌袖五十肩通常會經歷一段發炎期，此時以疼痛為主。之後進入冰凍期，開始出現明顯的活動度受限。最後有部分人則會進入解凍期，活動度慢慢的回復。五十肩最重要的診斷就是要有明顯活動度的受限，而且外轉、側舉、內轉(手背到後面)都同時有明顯的受限。
五十肩的治療由保守到侵入分別有復健治療、關節囊擴張術、手術治療。詳細的治療方式於另一篇文章呈現。
其次，滑囊炎、旋轉肌袖破損、夾擠症候群讓我們放在一起來做說明。
滑囊炎顧名思義，就是滑囊發炎(有說等於沒說…)。不過滑囊炎看似簡單，實際上是深藏不露。滑囊炎有分急性或是慢性的，成因不太一樣，治療也大不相同。
如果是急性的，比較偏向是創傷(像林阿姨這樣)、感染所造成。通常會很痛。很痛。很痛。超音波下會腫很大，而且痛比較是在側舉快到頂的時候才出現。急性的對治療效果不管是復健、注射，通常效果都不錯也較不會復發。
慢性滑囊炎則不一樣，它是需要細細深究的，因為慢性滑囊炎通常代表了更深一層的問題。事實上，慢性滑囊炎、旋轉肌袖破損、夾擠症候群這三者，應該要看做類似的事情，都是肩關節動態不良所造成的結果。
如果是急性的，比較偏向是創傷(像林阿姨這樣)、感染所造成。通常會很痛。很痛。很痛。超音波下會腫很大，而且痛比較是在側舉快到頂的時候才出現。急性的對治療效果不管是復健、注射，通常效果都不錯也較不會復發。
慢性滑囊炎則不一樣，它是需要細細深究的，因為慢性滑囊炎通常代表了更深一層的問題。事實上，慢性滑囊炎、旋轉肌袖破損、夾擠症候群這三者，應該要看做類似的事情，都是肩關節動態不良所造成的結果。
正常狀況下，在手臂上抬時，我們的肩胛骨和手臂骨(肱骨)應該要有一個固定的比例做共同旋轉上抬的動作 。
可是當我們有駝背、圓肩、或是肩胛骨穩定肌無力的時候，這個特定的比例就會被打破，接著隨著我們每天抬手曬衣服、拿東西等等，我們的旋轉肌袖就會不斷的撞到肩胛骨的頂點，叫做肩峰的地方。
嚴重的人甚至連手臂骨(肱骨頭)都會被撞的凹凸不平，這就叫做「夾擠症候群」。夾擠久了之後表層滑囊就有可能開始發炎，更久之後甚至就有可能旋轉肌袖破損。所以簡單來說，滑囊炎、旋轉肌袖破損、夾擠症候群這三者，都是肩關節動態不良造成的結果，只是時序和嚴重度上的不同罷了。(當然也有少數人是因為外傷例如車禍，導致的滑囊炎或旋轉肌袖斷裂)
(蔡醫師：此篇先做這幾個疾病的簡單比較。各個疾病的深入介紹下回待續)
肩膀好痛痛怎麼辦
針對以上三者的治療，急性期我們是以局部的復健、藥物注射為主。滑囊炎通常都能達到很好的治療，旋轉肌袖破損和夾擠症候群則效果因人而異。不過在症狀穩定過後，我們最好是能夠深入探查肩關節動態不良的問題， 靠增生注射來回復肩關節韌帶的穩定及良好的位置， 靠運動訓練來恢復正常的肩關節動態。否則最初的原因沒有消除，病患將常常面臨一而再，再而三的復發。
探查肩關節動態不良並不是一件容易的事情，若要細部找尋是哪些肌肉被抑制所導致，需要用到的工具如Selective Functional Movement Assessment (SFMA)、Neurokinetic Therapy (NKT) 等都需要非常豐富的經驗，只有少數的醫師物理治療師有額外進修此類學程可提供相關服務。且由於這類工具的主觀性很高，每個人做出來的結果可能差異頗大，同時病患也未必能夠配合複雜的復健運動訓練，所以實務上並不常用。在此提供一些九成病友都適用、且易懂易做的居家運動，常可符合大部分病友的需求。(待續)
綜合以上，若您有肩關節疼痛的問題，在當成五十肩做復健之前，請先找一個對超音波、增生注射、關節囊擴張術、動作控制暨運動訓練皆有涉獵的復健團隊，才能從各個面向為您剖析真正的前因後果，以達最佳的治療效果。
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