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2020年6月23日 星期二

椎間盤注射- 不用手術的新選擇


如果有類似的問題，歡迎到高雄鳳山家歡復健專科診所，給您最專業的建議

案例分享：
這次的主角是四十多歲年輕男性林大哥，長期有下背痛，坐愈久愈痛，會痛到站不起來。他是修車師傅常要蹲，最近根本蹲不下去非常困擾。起先到骨科就診，做了核磁共振後發現有幾節的椎間盤環破裂及輕微突出，但是還沒有嚴重到要手術，只開了兩週的止痛藥，所以病患輾轉經由朋友介紹來到我的診間。


「骨科醫生說還好，不用開刀，休息吃藥就會好。可是我就是痛到站不起來啊！好久了耶！」林大哥一臉無奈地說。

因為林大哥已經在其他地方做過好一陣子的儀器復健，也沒什麼太大進步。所以我們嘗試幫他做了超音波及X光雙導引的椎間盤注射。



一個月後回診~~~~~



林大哥：「醫生我覺得好超多！還可以蹲大便了你看！」說完就在我眼前起立蹲下了好幾回 😜

蔡醫師：「.........  好好好我有感覺到你的心情好很多了哈哈」

林大哥說原本他大概只能坐10分鐘，現在可以撐到一個小時以上，而且起來時的疼痛度剩兩分！！雖然還是有一些些痛，但是林大哥相當滿意。我接著教他棒式運動、死蟲運動等恢復核心的訓練，相信只要有認真訓練兩個月就可以擺脫掉糾纏兩年的痛苦！


椎間盤源疼痛 (Discogenic pain)


下背痛實在是非常的複雜，不過關於下背痛診斷的討論不是今天的重點，建議可以先看另一篇文章下背痛- 蒙著面紗的神祕女郎。

今天要來聊聊的是其中一種原因-- 椎間盤導致的下背痛。

寫這篇文章時我人在金門醫院服務，所以介紹椎間盤的最好範例就是我們的名產 「豬腳貢糖」！

椎間盤長得就像豬腳貢糖，外面一個QQ的環，彈牙而不膩，裡面包軟軟的花生餡，鬆軟香甜 ！(怎麼變成在推銷貢糖了哈哈)



好的豬腳貢糖帶您上天堂，壞的豬腳貢糖就……


這就是壞掉的椎間盤，外環變得不對稱、失去彈性、撕裂，餡料失去水分在核磁共振下顯得暗沉。 (有沒有覺得神比喻！)  由於外環上很多痛覺神經，所以會引發很強烈的痛感，就稱為椎間盤源疼痛 (Discogenic pain)。


椎間盤源疼痛的特徵

  1. 久坐會痛
  2. 從坐到站會痛
  3. 扛重物會痛
  4. 前一天有扛重合併彎腰旋轉的動作
  5. 有可能咳嗽、打噴嚏會更痛
當然這些症狀有愈多項就愈有可能是椎間盤造成的疼痛，不過最準的還是要靠椎間盤內注射，如果在注射時誘發症狀，直接可以確診同時兼治療。


椎間盤源疼痛的注射治療


椎間盤內注射技術其實很早很早就有，但是過往多以診斷為主，而且病患需要到手術房中使用C型手臂X光機輔助注射，過程有一點點像手術。

近幾年來由於超音波的發展，尤其是技術上的進步，讓這項治療可以在診間就完成，病患可以省下很多時間而且舒適度高很多，(台灣在骨骼肌肉超音波上的技術這幾年來突飛猛進，可以說比之歐美毫不遜色。事實上使用超音波導引注射椎間盤的世界領銜論文還是由彰基復健科的吳醫師在今年提出，參考資料1)。

椎間盤內注射治療目前最常用的材料是自體高濃度血小板血漿 (PRP)。其實幾年下來相關的文獻證據已經不少，多半呈現正向的結果 (參考資料2-6)。而且特別的是注射 PRP 的效果可說是「源。遠。流。長」，患者不會一打完就馬上好，而是慢慢地在數個月期間內一直進步，效果最好的時間通常是在數個月到一兩年。我自己臨床的經驗是，有效的人約七成，而且滿意度非常高。

除了 PRP 以外，現在還有一些生物製劑如絨毛膜萃取物、脂肪幹細胞萃取物等等，或許會是那另外三成病患的福音。唯獨現在價格仍高，技術也尚未普及，讓我們期待未來普及之時。


椎間盤注射的安全性


椎間盤其實處在身體很深的地方，注射的過程中是有誤傷一些週邊神經血管的可能風險，所以我們才需要使用儀器的導引來進行，最主要的目的就是要求精準，把所有誤傷的機會降到最低。

此外椎間盤本身是一個免疫封閉的構造，相對來說感染的風險會比身體其他地方高一些。所以根據美國疾管局的建議，會在注射時使用預防性的抗生素，避免感染的發生。(The prevention of discitis during discography. Spine J. 2009;9(11):936‐943. doi:10.1016/j.spinee.2009.06.001)。


總結


椎間盤注射治療是一種新興的治療方式，假使診斷正確的話原則上效果很不錯。唯獨技術需求高以外也必須使用較高端的促再生製劑如 PRP等等，屬於較高端的治療選擇。假使已經下背痛纏身多年，不妨考慮嘗試，不少患者因此治療而有重獲新生的感覺。



如果有類似的問題，歡迎到高雄鳳山家歡復健專科診所，給您最專業的建議https://www.hapifamiclinic.com.tw/

參考資料

1. Wu TJ, Hung CY, Lee CW, Lam S, Clark TB, Chang KV. Ultrasound-Guided Lumbar Intradiscal Injection for Discogenic Pain: Technical Innovation and Presentation of Two Cases. J Pain Res. 2020;13:1103-1107https://doi.org/10.2147/JPR.S253047

2.Akeda K, Ohishi K, Masuda K, et al. Intradiscal Injection of Autologous Platelet-Rich Plasma Releasate to Treat Discogenic Low Back Pain: A Preliminary Clinical Trial. Asian Spine J. 2017;11(3):380‐389. doi:10.4184/asj.2017.11.3.380

3.Monfett, M., Harrison, J., Boachie-Adjei, K. et al. International Orthopaedics (SICOT) (2016) 40: 1321. doi:10.1007/s00264-016-3178-3

4.Tuakli-Wosornu YA, Terry A, Boachie-Adjei K, et al. Lumbar Intradiskal Platelet-Rich Plasma (PRP) Injections: A Prospective, Double-Blind, Randomized Controlled Study. PM R. 2016;8(1):1‐10. doi:10.1016/j.pmrj.2015.08.010

5.Levi D, Horn S, Tyszko S, et al. Intradiscal platelet-rich plasma injection for chronic discogenic low back pain: preliminary results from a prospective trial. Pain Med. 2016;17(6):1010–1022

6.Akeda K, Yamada J, Linn ET, Sudo A, Masuda K. Platelet-rich plasma in the management of chronic low back pain: a critical review. J Pain Res. 2019;12:753‐767. Published 2019 Feb 25. doi:10.2147/JPR.S153085